動(dòng)態(tài)心電圖

1  背景知識(shí)

　　動(dòng)態(tài)心電圖(Dynamic Electrocardiography DCG)于1949年由美國(guó)Holter首創(chuàng),故又稱(chēng)Holter心電圖. 國(guó)外80年代已在臨床廣泛應(yīng)用，國(guó)內(nèi)近幾年迅猛發(fā)展，其儀器由磁帶式記錄發(fā)展為固態(tài)式記錄、閃光卡記錄，由單導(dǎo)、雙導(dǎo)發(fā)展為12導(dǎo)聯(lián)全記錄。DCG可連續(xù)記錄24小時(shí)心電活動(dòng)的全過(guò)程，包括休息、活動(dòng)、進(jìn)餐、工作、學(xué)習(xí)和睡眠等不同情況下的心電圖資料，能夠發(fā)現(xiàn)常規(guī) ECG不易發(fā)現(xiàn)的心律失常和心肌缺血,是臨床分析病情.確立診斷.判斷療效重要的客觀依據(jù)。近半世紀(jì)以來(lái)，隨著動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)領(lǐng)域的進(jìn)一步拓展，如動(dòng)態(tài)血壓、動(dòng)態(tài)腦電、動(dòng)態(tài)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)等技術(shù)在醫(yī)學(xué)臨床及科研中的廣泛應(yīng)用，現(xiàn)今，Holter的全新詮釋?xiě)?yīng)包括：動(dòng)態(tài)心電/動(dòng)態(tài)血壓/動(dòng)態(tài)睡眠呼吸等多種參數(shù)。

　　以往診治的局限或失誤提醒人們，無(wú)論是預(yù)防、治療疾病，還是判斷疾病預(yù)后者需要充分證據(jù)。但人類(lèi)疾病往往是繼發(fā)或同時(shí)并存的，如睡眠呼吸暫停綜合癥可引發(fā)高血壓、肺心病、心律失常、心肌缺血等，高血壓可引發(fā)冠心病、心衰等，而多數(shù)降壓藥物又會(huì)對(duì)呼吸產(chǎn)生不同程度的抑制，由此可見(jiàn)，睡眠呼吸暫停綜合癥（SAS）、高血壓（Hypertension）與心臟?。℉eart Disease）之間。

　　有著廣泛的因果聯(lián)系。同步多參數(shù)Holter可有助于我們準(zhǔn)確甄別出原發(fā)病灶與繼發(fā)改變。

　　由于Holter是個(gè)英文名字，不好理解，但是記錄儀是背在身上的，很多人就把它形象的稱(chēng)其為“背包”。

　　動(dòng)態(tài)心電圖可確定病人的心悸、頭暈、昏厥等癥狀是否與心律失常有關(guān)，如極度心動(dòng)過(guò)緩、心臟停搏、傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過(guò)速等，這是目前24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖最重要、應(yīng)用最廣泛的情況之一。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖也是監(jiān)測(cè)心肌缺血的標(biāo)準(zhǔn)化方法之一。

2  臨床意義

　　心律失常

　　1. 檢出隱匿性心律失常：短暫的,特定情況下始出現(xiàn)的心律失常，常規(guī)ECG易漏診,而DCG可以捕捉到短暫的異常心電變化, 了解心律失的起源.持續(xù)時(shí)間、頻率、發(fā)生與終止規(guī)律，可與臨床癥狀，日?；顒?dòng)同步分析其相互關(guān)系。

　　2.監(jiān)測(cè)快速性心律失常：可進(jìn)一步了解其發(fā)生與終止規(guī)律.是否伴有SSS綜合征或預(yù)激綜合征(尤其間歇性)以及其分型。

　　3. 觀察緩慢性心律失常：了解其主要表現(xiàn)形式及有無(wú)竇房結(jié)功能不全。對(duì)快一慢綜合征，通過(guò)DCG觀測(cè),協(xié)助選擇抗心律失常藥,調(diào)整劑量或考慮其它治療方法,為安裝起搏器及類(lèi)型選擇提供客觀依據(jù)。

　　4. 協(xié)助判斷不同類(lèi)型異位節(jié)律或傳導(dǎo)阻滯的臨床意義：通過(guò)DCG監(jiān)測(cè)其發(fā)生頻度與嚴(yán)重程度,和生活或活動(dòng)的相應(yīng)關(guān)系,確定治療方針。

　　5.評(píng)價(jià)抗心律失常藥物的療效：DCG是研究評(píng)價(jià)抗心律失常藥物可靠的臨床指標(biāo)。

　　潛在因素

　　心性猝死最常見(jiàn)的原因是室速或室顫，發(fā)生前常有心電活動(dòng)不穩(wěn)的室性心律失常，它僅能依靠DCG才易發(fā)現(xiàn)其發(fā)生規(guī)律。對(duì)有可能發(fā)生猝死的二尖瓣脫垂、肥厚性或擴(kuò)張性心肌病、Q-T延長(zhǎng)綜合征患者，DCG可及時(shí)并比較全面地發(fā)現(xiàn)猝死危險(xiǎn)因素,有助于及時(shí)采取有力治療措施。

　　協(xié)助判斷

　　動(dòng)態(tài)心電圖能協(xié)助判斷間歇出現(xiàn)的癥狀如胸悶、心悸、眩暈、黑朦或暈厥是否心源性。

　　缺血性心臟病

　　DCG連續(xù)監(jiān)測(cè)12導(dǎo)聯(lián)的ECG，對(duì)心肌缺血的檢出率高，還可進(jìn)行定位診斷，尤其癥狀不典型的心肌缺血。心肌梗死或無(wú)癥狀心肌缺血具有無(wú)可代替的臨床價(jià)值。ST-T改變與時(shí)間同步的活動(dòng)相關(guān)分析，有助于判斷其心肌缺血的類(lèi)型和選擇藥物。此外，還能檢出心肌缺血時(shí)伴隨的心律失常類(lèi)型及頻率，以及預(yù)測(cè)發(fā)生心源性猝死的可能性，便于及早采取防治措施。

　　心臟起搏器

　　DCG可監(jiān)測(cè)患者在活動(dòng)或休息時(shí)的起搏心電圖變化，了解起搏器的脈沖發(fā)放與感知功能，以及有無(wú)心律失常的發(fā)生。

3  作用意義

　　心電圖儀器

　　動(dòng)態(tài)心電圖因其是對(duì)活動(dòng)狀態(tài)下的患者進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間心電圖記錄而得名，俗稱(chēng)"毫特"(Holter)。它是普通心電圖檢查的一種補(bǔ)充方法。動(dòng)態(tài)心電圖是利用高科技手段，對(duì)大量的心電圖數(shù)據(jù)進(jìn)行快速分析、診斷的一種檢查方法，它能在15-30分鐘內(nèi)對(duì)一個(gè)人24小時(shí)記錄的全部心電圖進(jìn)行分析，作出診斷并打印出書(shū)面報(bào)告。

　　動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)主要由3部分組成，即記錄器、分析單元和打印機(jī)。記錄器又有固態(tài)式和磁帶式之分。固態(tài)式記錄器是利用大規(guī)模集成電路制成的，將圖形信息存儲(chǔ)在一個(gè)不大的芯片上，待記錄結(jié)束后交分析單元分析、編輯、診斷和打印報(bào)告。有的記錄器本身就帶有分析功能，這樣可以節(jié)省分析單元的工作時(shí)間；另一種記錄器是磁帶式，它很像一個(gè)小型錄音機(jī)，但又不盡相同，一是它只記錄心電信號(hào)，二是它的走帶速度極慢，只有普通錄音機(jī)的1/50，24小時(shí)的心電信號(hào)只記錄在一盤(pán)普通的錄音帶上，而且不需換盤(pán)，記錄結(jié)束后再放到分析單元進(jìn)行分析、編輯和打印報(bào)告。目前最新的記錄器普遍采用大容量的CF卡或者SD卡，能夠保證24小時(shí)最多可以連續(xù)記錄7天的動(dòng)態(tài)心電圖數(shù)據(jù)；

　　用途

　　動(dòng)態(tài)心電圖的用途很廣，主要用于捕捉陣發(fā)性心律失常，如有陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速和早搏，記錄它們的發(fā)生時(shí)間、數(shù)量及分布狀態(tài)；有無(wú)一過(guò)性的心絞痛、心肌缺血以及發(fā)作的誘因和發(fā)生時(shí)間。還可對(duì)一些經(jīng)常出現(xiàn)心血管病癥狀(普通心電圖沒(méi)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn))的患者進(jìn)行鑒別診斷。在這部分患者中，有的是心臟病引起的癥狀，也有相當(dāng)一部分人是因?yàn)樾呐K異常而引發(fā)癥狀，如部分自主神經(jīng)功能紊亂或更年期綜合征患者等，這對(duì)臨床醫(yī)生作出正確診斷并有針對(duì)性進(jìn)行治療，有很大的幫助。

　　概括起來(lái)動(dòng)態(tài)心電圖具有五方面的作用：

　　1、觀察正常人（包括小兒）心電圖中心率和心律的動(dòng)態(tài)變化。

　　2、對(duì)各種心律失?；颊呖蓹z測(cè)出有無(wú)威脅生命的心律紊亂，以便得到及時(shí)合理的治療。如室性早搏患者進(jìn)行Holter動(dòng)態(tài)心電圖檢查時(shí)，常見(jiàn)檢測(cè)出成對(duì)或室性心動(dòng)過(guò)速。

　　3、常用于各種心血管疾病如心肌梗塞、心肌病、心肌炎等心臟病所致各種心律失常的檢測(cè)。

　　4、動(dòng)態(tài)心電圖廣泛用于抗心律失常藥物的療效的評(píng)價(jià)研究工作。

　　5、動(dòng)態(tài)心電圖可應(yīng)用于暈厥病人的研究，以發(fā)現(xiàn)心源性暈厥的病例，便病人得到及時(shí)治療。

4  優(yōu)缺點(diǎn)

　　優(yōu)勢(shì)

　　動(dòng)態(tài)心電圖的特點(diǎn)就是能記錄患者二十四小時(shí)內(nèi)心電圖形。它相比普通心電圖來(lái)說(shuō)有許多優(yōu)點(diǎn)，普通的心電圖只是用電極記錄患者在極短時(shí)間內(nèi)的一段心電波形，一般來(lái)說(shuō)是兩三分鐘，但是有些患者的心電圖波形并只是在某些時(shí)刻出現(xiàn)異常，所以如果讓這樣的患者做心電圖是看不出什么問(wèn)題來(lái)的，只有動(dòng)態(tài)心電能發(fā)現(xiàn)這樣隱藏得比較深的身體的缺陷。所以動(dòng)態(tài)心電是判別心臟問(wèn)題的比較可靠的一種方法。

　　不足

　　動(dòng)態(tài)心電圖雖然應(yīng)用廣泛，但不能解決所有的問(wèn)題。一是因?yàn)樗挠涗泴?dǎo)聯(lián)有限(2－3個(gè))，不能反映整個(gè)心臟的情況；二是因?yàn)椴∪颂幱诨顒?dòng)狀態(tài)，多少都會(huì)給心電圖的記錄質(zhì)量帶來(lái)影響。這些不如普通心電圖，因?yàn)槠胀ㄐ碾妶D記錄的圖形質(zhì)量很高，導(dǎo)聯(lián)最多可記錄到22個(gè)。因此，動(dòng)態(tài)心電圖是普通心電圖的補(bǔ)充，二者缺一不可，不能互相代替，何時(shí)需要做哪種檢查，要由醫(yī)生確定。

5  診斷分析

　　動(dòng)態(tài)心電圖（DCG）能夠記錄全部的異常電波，能檢出各類(lèi)心律失常和病人在24h內(nèi)各種狀態(tài)下所出現(xiàn)的有或無(wú)癥狀性心肌缺血，為多種心臟病的診斷提供精確可靠的依據(jù)。在臨床應(yīng)用中，尤其對(duì)早期冠心病有較高的檢出率。對(duì)36例住院病人的觀察結(jié)果分析報(bào)告如下。

　　對(duì)象方法

　　對(duì)象資料36例均為疑有心臟病的住院病人，其中男33例，女3例；年齡最小50歲，最大81歲（平均64.7歲）。臨床表現(xiàn)中，典型心絞痛8例，胸悶或胸痛6例，心悸13例，其他癥狀（頭暈、暈厥等）9例。

　　1.2 方法對(duì)同一例病人分別做普通心電圖（ECG）和動(dòng)態(tài)心電圖（DCG）。詳細(xì)記錄24h中病人的活動(dòng)、情緒、癥狀等變化，并進(jìn)行核對(duì)分析，以ST段水平型和下斜型壓低≥1mm，持續(xù)≥1min列為間隔≥1min心肌缺血，并仔細(xì)分析心律失常情況，提出有臨床意義的心律失常，如聯(lián)律早搏、室上速、室速、房顫、室顫、Ⅱ°以上房室傳導(dǎo)阻滯。凡動(dòng)態(tài)心電圖出現(xiàn)異常電波，均列為陽(yáng)性。對(duì)正常和大致正常的普通心電圖為便于統(tǒng)計(jì)均列為陰性。

　　結(jié)果

　　動(dòng)態(tài)心電圖與普通心電圖陽(yáng)性檢出率的比較在36例中，普通心電圖診斷心肌缺血7例，心律失常9例；動(dòng)態(tài)心電圖診斷心肌缺血14例，心律失常15例。動(dòng)態(tài)心電圖陽(yáng)性檢出率80.6%（29/36），而普通心電圖陽(yáng)性檢出率為44.4%（16/36），兩者經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異有非常顯著性（P<0.01）。

　　兩種心電圖診斷結(jié)果符合情況36例病人中，兩種心電圖檢查結(jié)果均為正?；虼笾抡Ｓ?例，臨床癥狀3例為心悸，1例為陣發(fā)性暈厥。檢查結(jié)果為異常，結(jié)果相符有13例。其中診斷為心肌缺血7例，心律失常6例；7例心肌缺血病人，臨床表現(xiàn)為典型心絞痛有6例，1例表現(xiàn)為胸悶；6例心律失常病人，有4例感覺(jué)心悸，1例感到胸痛，1例感到胸部不適。兩種心電圖檢查結(jié)果總的符合率為47.2%（17/36）。

　　動(dòng)態(tài)心電圖優(yōu)于普通心電圖情況在普通心電圖中結(jié)果為正?；虼笾抡５?0例中，動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)結(jié)果為心肌缺血7例（其中5例為運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)ST段下移，2例為餐后出現(xiàn)ST段下移）；心律失常（陣發(fā)性）9例（其中竇性心律失常3例，房性心律失常4例，室性心律失常2例）。動(dòng)態(tài)心電圖陽(yáng)性檢出率80%（16/20）。

　　討論

　　通過(guò)36例觀察結(jié)果表明動(dòng)態(tài)心電圖（DCG）在臨床上有很大應(yīng)用價(jià)值。

　　其一是對(duì)陣發(fā)性胸悶、頭暈、心悸、胸痛病人進(jìn)行連續(xù)觀察，可以把普通心電圖異常和日常生活及出現(xiàn)癥狀聯(lián)系起來(lái)，?？梢哉页鲆鸢Y狀的原因。如：例1，男，63歲，常發(fā)生夜間胸悶，普通心電圖正常，動(dòng)態(tài)心電圖提示睡眠性竇性停搏；例2，男，61歲，時(shí)而感到心悸，普通心電圖正常，動(dòng)態(tài)心電圖診斷為運(yùn)動(dòng)后心肌缺血。

　　其二是動(dòng)態(tài)心電圖能對(duì)臨床各種心律失常的診斷和對(duì)抗心律失常藥物的應(yīng)用及療效評(píng)價(jià)提供精確的結(jié)果。如有一部分心絞痛病人為陣發(fā)性室上速和短暫房顫所致，因而在治療上應(yīng)區(qū)別對(duì)待。

　　其三是臨床典型心絞痛，普通心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖檢查結(jié)果差別不明顯，而對(duì)可疑冠心病或癥狀不典型，動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)心肌供血不足和短暫性心律失常陽(yáng)性率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通心電圖檢查結(jié)果，就提示動(dòng)態(tài)心電圖在捕捉一貫性心肌供血不足和心律失常，診斷早期冠心病的臨床價(jià)值遠(yuǎn)高于普通心電圖。尤其在普通心電圖正常者仍發(fā)現(xiàn)大量動(dòng)態(tài)心電圖異常者。

　　因此，臨床工作中對(duì)一些不典型的胸悶、心悸、頭暈者，普通心電圖正常，應(yīng)及早做動(dòng)態(tài)心電圖檢查，以便及早查出原因，對(duì)癥治療。

6  注意事項(xiàng)

　　動(dòng)態(tài)心電圖是通過(guò)貼在病人前胸的7個(gè)電極，將受檢者24小時(shí)靜息、活動(dòng)以及立、臥、坐位等不同時(shí)間不同狀態(tài)的心電波形，連續(xù)不斷地記錄于記錄儀中，再將記錄儀儲(chǔ)存的資料輸入電腦，經(jīng)過(guò)綜合分析得出結(jié)論。在佩帶記錄儀時(shí)應(yīng)當(dāng)注意以下幾點(diǎn)：

　　宜動(dòng)不宜靜

　　佩帶記錄儀后，日常起居應(yīng)與佩帶前一樣，受檢者應(yīng)做適量運(yùn)動(dòng)。根據(jù)病情和檢查目的，住院病人可慢步、上下樓等；疑心絞痛者則可選擇可能誘發(fā)疾病發(fā)作的較為激烈的運(yùn)動(dòng)，以便觀察運(yùn)動(dòng)量與心肌缺血、心律失常的關(guān)系，供醫(yī)生診斷參考。不過(guò)病情嚴(yán)重者應(yīng)遵循醫(yī)生吩咐。

　　皮膚宜干燥

　　電極貼在前胸皮膚上經(jīng)導(dǎo)線(xiàn)與記錄儀相連，如果皮膚濕漉漉的，電極與皮膚的接觸就不好，甚至造成電極脫落，受檢者只得重做。因此檢查日不能洗澡、避免出汗。臨床上常見(jiàn)有些受檢者運(yùn)動(dòng)得大汗淋漓，結(jié)果不是部分電極脫落就是心電圖干擾波太多無(wú)法分析。

　　遠(yuǎn)離電磁場(chǎng)

　　較早的記錄儀都是用磁帶記錄心電波形，故磁場(chǎng)對(duì)此干擾頗大。從接聽(tīng)過(guò)手機(jī)的心電圖上可以看到，接聽(tīng)時(shí)段已無(wú)正常心電波形了，分析圖形時(shí)只得把這個(gè)時(shí)段裁去。不過(guò)現(xiàn)在的記錄儀已為數(shù)字化的，不受磁場(chǎng)干擾了。

　　宜記日記

　　常記錄對(duì)動(dòng)態(tài)心電圖的研究結(jié)果有著幫助。將24小時(shí)內(nèi)身體不適和運(yùn)動(dòng)時(shí)間詳細(xì)登記，就可找出此時(shí)間段的心電圖看有無(wú)變化，為醫(yī)生診治提供可靠依據(jù)。

7  適應(yīng)癥

　　早搏、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房傳導(dǎo)阻滯、間歇性心房顫動(dòng)（撲動(dòng)）、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等心律失常以及間歇性束支傳導(dǎo)阻滯、間歇性預(yù)激綜合征、心絞痛有特異性診斷價(jià)值，

8  檢查

　　心律失常的病因相當(dāng)復(fù)雜，對(duì)其確診和治療，必須由有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)科醫(yī)生，尤其是心血管病專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)行。

　　檢查結(jié)果及血壓情況如果發(fā)現(xiàn)心律不齊患者的血脂、血黏度、血膽固醇明顯增高，或血壓顯著增高，同時(shí)年齡又偏大，應(yīng)提高警惕，要考慮心血管病變的可能，及早進(jìn)行全面、系統(tǒng)檢查。

　　心電圖檢查結(jié)果凡曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)非生理性心律失常者，都應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查。最好做一次動(dòng)態(tài)心電圖，持續(xù)觀察24小時(shí)而未發(fā)現(xiàn)異常者，則基本上可以排除器質(zhì)性心律失常。相反，若心電圖明顯異常，則不可掉以輕心。

　　心律失常的病因相當(dāng)復(fù)雜，對(duì)其確診和治療，必須由有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)科醫(yī)生，尤其是心血管病專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)行。
 

9  接收器

　　動(dòng)態(tài)心電圖是一種可以長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)記錄并編集分析人體心臟在活動(dòng)和安靜狀態(tài)下心電圖變化的方法，通常醫(yī)生會(huì)給患者佩戴一個(gè)生物數(shù)據(jù)的收集器來(lái)持續(xù)收集數(shù)據(jù)，而現(xiàn)在Android手機(jī)加上傳感器就可以代勞，這款設(shè)備由Interuniversity Microelectronics Centre (IMEC)設(shè)計(jì)，由一個(gè)兼容Android系統(tǒng)的，可穿戴的無(wú)線(xiàn)心電圖傳感器構(gòu)成。

　　這種輕量級(jí)的傳感器可以收集生物數(shù)據(jù)，經(jīng)過(guò)微處理器處理后通過(guò)低功耗的nRF24L01無(wú)線(xiàn)電臺(tái)傳輸?shù)紸ndroid手機(jī)miniSD插槽上的模塊，并通過(guò)3G或者Wi-Fi直接傳送到醫(yī)院甚至是Facebook上的朋友，由此實(shí)現(xiàn)了動(dòng)態(tài)心電圖數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)轉(zhuǎn)發(fā)。