動態(tài)心電圖

1  背景知識

　　動態(tài)心電圖(Dynamic Electrocardiography DCG)于1949年由美國Holter首創(chuàng),故又稱Holter心電圖. 國外80年代已在臨床廣泛應用，國內(nèi)近幾年迅猛發(fā)展，其儀器由磁帶式記錄發(fā)展為固態(tài)式記錄、閃光卡記錄，由單導、雙導發(fā)展為12導聯(lián)全記錄。DCG可連續(xù)記錄24小時心電活動的全過程，包括休息、活動、進餐、工作、學習和睡眠等不同情況下的心電圖資料，能夠發(fā)現(xiàn)常規(guī) ECG不易發(fā)現(xiàn)的心律失常和心肌缺血,是臨床分析病情.確立診斷.判斷療效重要的客觀依據(jù)。近半世紀以來，隨著動態(tài)監(jiān)護領域的進一步拓展，如動態(tài)血壓、動態(tài)腦電、動態(tài)睡眠呼吸監(jiān)測等技術在醫(yī)學臨床及科研中的廣泛應用，現(xiàn)今，Holter的全新詮釋應包括：動態(tài)心電/動態(tài)血壓/動態(tài)睡眠呼吸等多種參數(shù)。

　　以往診治的局限或失誤提醒人們，無論是預防、治療疾病，還是判斷疾病預后者需要充分證據(jù)。但人類疾病往往是繼發(fā)或同時并存的，如睡眠呼吸暫停綜合癥可引發(fā)高血壓、肺心病、心律失常、心肌缺血等，高血壓可引發(fā)冠心病、心衰等，而多數(shù)降壓藥物又會對呼吸產(chǎn)生不同程度的抑制，由此可見，睡眠呼吸暫停綜合癥（SAS）、高血壓（Hypertension）與心臟?。℉eart Disease）之間。

　　有著廣泛的因果聯(lián)系。同步多參數(shù)Holter可有助于我們準確甄別出原發(fā)病灶與繼發(fā)改變。

　　由于Holter是個英文名字，不好理解，但是記錄儀是背在身上的，很多人就把它形象的稱其為“背包”。

　　動態(tài)心電圖可確定病人的心悸、頭暈、昏厥等癥狀是否與心律失常有關，如極度心動過緩、心臟停搏、傳導阻滯、室性心動過速等，這是目前24小時動態(tài)心電圖最重要、應用最廣泛的情況之一。24小時動態(tài)心電圖也是監(jiān)測心肌缺血的標準化方法之一。

2  臨床意義

　　心律失常

　　1. 檢出隱匿性心律失常：短暫的,特定情況下始出現(xiàn)的心律失常，常規(guī)ECG易漏診,而DCG可以捕捉到短暫的異常心電變化, 了解心律失的起源.持續(xù)時間、頻率、發(fā)生與終止規(guī)律，可與臨床癥狀，日?；顒油椒治銎湎嗷リP系。

　　2.監(jiān)測快速性心律失常：可進一步了解其發(fā)生與終止規(guī)律.是否伴有SSS綜合征或預激綜合征(尤其間歇性)以及其分型。

　　3. 觀察緩慢性心律失常：了解其主要表現(xiàn)形式及有無竇房結(jié)功能不全。對快一慢綜合征，通過DCG觀測,協(xié)助選擇抗心律失常藥,調(diào)整劑量或考慮其它治療方法,為安裝起搏器及類型選擇提供客觀依據(jù)。

　　4. 協(xié)助判斷不同類型異位節(jié)律或傳導阻滯的臨床意義：通過DCG監(jiān)測其發(fā)生頻度與嚴重程度,和生活或活動的相應關系,確定治療方針。

　　5.評價抗心律失常藥物的療效：DCG是研究評價抗心律失常藥物可靠的臨床指標。

　　潛在因素

　　心性猝死最常見的原因是室速或室顫，發(fā)生前常有心電活動不穩(wěn)的室性心律失常，它僅能依靠DCG才易發(fā)現(xiàn)其發(fā)生規(guī)律。對有可能發(fā)生猝死的二尖瓣脫垂、肥厚性或擴張性心肌病、Q-T延長綜合征患者，DCG可及時并比較全面地發(fā)現(xiàn)猝死危險因素,有助于及時采取有力治療措施。

　　協(xié)助判斷

　　動態(tài)心電圖能協(xié)助判斷間歇出現(xiàn)的癥狀如胸悶、心悸、眩暈、黑朦或暈厥是否心源性。

　　缺血性心臟病

　　DCG連續(xù)監(jiān)測12導聯(lián)的ECG，對心肌缺血的檢出率高，還可進行定位診斷，尤其癥狀不典型的心肌缺血。心肌梗死或無癥狀心肌缺血具有無可代替的臨床價值。ST-T改變與時間同步的活動相關分析，有助于判斷其心肌缺血的類型和選擇藥物。此外，還能檢出心肌缺血時伴隨的心律失常類型及頻率，以及預測發(fā)生心源性猝死的可能性，便于及早采取防治措施。

　　心臟起搏器

　　DCG可監(jiān)測患者在活動或休息時的起搏心電圖變化，了解起搏器的脈沖發(fā)放與感知功能，以及有無心律失常的發(fā)生。

3  作用意義

　　心電圖儀器

　　動態(tài)心電圖因其是對活動狀態(tài)下的患者進行長時間心電圖記錄而得名，俗稱"毫特"(Holter)。它是普通心電圖檢查的一種補充方法。動態(tài)心電圖是利用高科技手段，對大量的心電圖數(shù)據(jù)進行快速分析、診斷的一種檢查方法，它能在15-30分鐘內(nèi)對一個人24小時記錄的全部心電圖進行分析，作出診斷并打印出書面報告。

　　動態(tài)心電圖機主要由3部分組成，即記錄器、分析單元和打印機。記錄器又有固態(tài)式和磁帶式之分。固態(tài)式記錄器是利用大規(guī)模集成電路制成的，將圖形信息存儲在一個不大的芯片上，待記錄結(jié)束后交分析單元分析、編輯、診斷和打印報告。有的記錄器本身就帶有分析功能，這樣可以節(jié)省分析單元的工作時間；另一種記錄器是磁帶式，它很像一個小型錄音機，但又不盡相同，一是它只記錄心電信號，二是它的走帶速度極慢，只有普通錄音機的1/50，24小時的心電信號只記錄在一盤普通的錄音帶上，而且不需換盤，記錄結(jié)束后再放到分析單元進行分析、編輯和打印報告。目前最新的記錄器普遍采用大容量的CF卡或者SD卡，能夠保證24小時最多可以連續(xù)記錄7天的動態(tài)心電圖數(shù)據(jù)；

　　用途

　　動態(tài)心電圖的用途很廣，主要用于捕捉陣發(fā)性心律失常，如有陣發(fā)性心動過速和早搏，記錄它們的發(fā)生時間、數(shù)量及分布狀態(tài)；有無一過性的心絞痛、心肌缺血以及發(fā)作的誘因和發(fā)生時間。還可對一些經(jīng)常出現(xiàn)心血管病癥狀(普通心電圖沒有陽性發(fā)現(xiàn))的患者進行鑒別診斷。在這部分患者中，有的是心臟病引起的癥狀，也有相當一部分人是因為心臟異常而引發(fā)癥狀，如部分自主神經(jīng)功能紊亂或更年期綜合征患者等，這對臨床醫(yī)生作出正確診斷并有針對性進行治療，有很大的幫助。

　　概括起來動態(tài)心電圖具有五方面的作用：

　　1、觀察正常人（包括小兒）心電圖中心率和心律的動態(tài)變化。

　　2、對各種心律失?；颊呖蓹z測出有無威脅生命的心律紊亂，以便得到及時合理的治療。如室性早搏患者進行Holter動態(tài)心電圖檢查時，常見檢測出成對或室性心動過速。

　　3、常用于各種心血管疾病如心肌梗塞、心肌病、心肌炎等心臟病所致各種心律失常的檢測。

　　4、動態(tài)心電圖廣泛用于抗心律失常藥物的療效的評價研究工作。

　　5、動態(tài)心電圖可應用于暈厥病人的研究，以發(fā)現(xiàn)心源性暈厥的病例，便病人得到及時治療。

4  優(yōu)缺點

　　優(yōu)勢

　　動態(tài)心電圖的特點就是能記錄患者二十四小時內(nèi)心電圖形。它相比普通心電圖來說有許多優(yōu)點，普通的心電圖只是用電極記錄患者在極短時間內(nèi)的一段心電波形，一般來說是兩三分鐘，但是有些患者的心電圖波形并只是在某些時刻出現(xiàn)異常，所以如果讓這樣的患者做心電圖是看不出什么問題來的，只有動態(tài)心電能發(fā)現(xiàn)這樣隱藏得比較深的身體的缺陷。所以動態(tài)心電是判別心臟問題的比較可靠的一種方法。

　　不足

　　動態(tài)心電圖雖然應用廣泛，但不能解決所有的問題。一是因為它的記錄導聯(lián)有限(2－3個)，不能反映整個心臟的情況；二是因為病人處于活動狀態(tài)，多少都會給心電圖的記錄質(zhì)量帶來影響。這些不如普通心電圖，因為普通心電圖記錄的圖形質(zhì)量很高，導聯(lián)最多可記錄到22個。因此，動態(tài)心電圖是普通心電圖的補充，二者缺一不可，不能互相代替，何時需要做哪種檢查，要由醫(yī)生確定。

5  診斷分析

　　動態(tài)心電圖（DCG）能夠記錄全部的異常電波，能檢出各類心律失常和病人在24h內(nèi)各種狀態(tài)下所出現(xiàn)的有或無癥狀性心肌缺血，為多種心臟病的診斷提供精確可靠的依據(jù)。在臨床應用中，尤其對早期冠心病有較高的檢出率。對36例住院病人的觀察結(jié)果分析報告如下。

　　對象方法

　　對象資料36例均為疑有心臟病的住院病人，其中男33例，女3例；年齡最小50歲，最大81歲（平均64.7歲）。臨床表現(xiàn)中，典型心絞痛8例，胸悶或胸痛6例，心悸13例，其他癥狀（頭暈、暈厥等）9例。

　　1.2 方法對同一例病人分別做普通心電圖（ECG）和動態(tài)心電圖（DCG）。詳細記錄24h中病人的活動、情緒、癥狀等變化，并進行核對分析，以ST段水平型和下斜型壓低≥1mm，持續(xù)≥1min列為間隔≥1min心肌缺血，并仔細分析心律失常情況，提出有臨床意義的心律失常，如聯(lián)律早搏、室上速、室速、房顫、室顫、Ⅱ°以上房室傳導阻滯。凡動態(tài)心電圖出現(xiàn)異常電波，均列為陽性。對正常和大致正常的普通心電圖為便于統(tǒng)計均列為陰性。

　　結(jié)果

　　動態(tài)心電圖與普通心電圖陽性檢出率的比較在36例中，普通心電圖診斷心肌缺血7例，心律失常9例；動態(tài)心電圖診斷心肌缺血14例，心律失常15例。動態(tài)心電圖陽性檢出率80.6%（29/36），而普通心電圖陽性檢出率為44.4%（16/36），兩者經(jīng)統(tǒng)計學處理差異有非常顯著性（P<0.01）。

　　兩種心電圖診斷結(jié)果符合情況36例病人中，兩種心電圖檢查結(jié)果均為正?；虼笾抡Ｓ?例，臨床癥狀3例為心悸，1例為陣發(fā)性暈厥。檢查結(jié)果為異常，結(jié)果相符有13例。其中診斷為心肌缺血7例，心律失常6例；7例心肌缺血病人，臨床表現(xiàn)為典型心絞痛有6例，1例表現(xiàn)為胸悶；6例心律失常病人，有4例感覺心悸，1例感到胸痛，1例感到胸部不適。兩種心電圖檢查結(jié)果總的符合率為47.2%（17/36）。

　　動態(tài)心電圖優(yōu)于普通心電圖情況在普通心電圖中結(jié)果為正?；虼笾抡５?0例中，動態(tài)心電圖監(jiān)測結(jié)果為心肌缺血7例（其中5例為運動后出現(xiàn)ST段下移，2例為餐后出現(xiàn)ST段下移）；心律失常（陣發(fā)性）9例（其中竇性心律失常3例，房性心律失常4例，室性心律失常2例）。動態(tài)心電圖陽性檢出率80%（16/20）。

　　討論

　　通過36例觀察結(jié)果表明動態(tài)心電圖（DCG）在臨床上有很大應用價值。

　　其一是對陣發(fā)性胸悶、頭暈、心悸、胸痛病人進行連續(xù)觀察，可以把普通心電圖異常和日常生活及出現(xiàn)癥狀聯(lián)系起來，?？梢哉页鲆鸢Y狀的原因。如：例1，男，63歲，常發(fā)生夜間胸悶，普通心電圖正常，動態(tài)心電圖提示睡眠性竇性停搏；例2，男，61歲，時而感到心悸，普通心電圖正常，動態(tài)心電圖診斷為運動后心肌缺血。

　　其二是動態(tài)心電圖能對臨床各種心律失常的診斷和對抗心律失常藥物的應用及療效評價提供精確的結(jié)果。如有一部分心絞痛病人為陣發(fā)性室上速和短暫房顫所致，因而在治療上應區(qū)別對待。

　　其三是臨床典型心絞痛，普通心電圖和動態(tài)心電圖檢查結(jié)果差別不明顯，而對可疑冠心病或癥狀不典型，動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)心肌供血不足和短暫性心律失常陽性率遠遠高于普通心電圖檢查結(jié)果，就提示動態(tài)心電圖在捕捉一貫性心肌供血不足和心律失常，診斷早期冠心病的臨床價值遠高于普通心電圖。尤其在普通心電圖正常者仍發(fā)現(xiàn)大量動態(tài)心電圖異常者。

　　因此，臨床工作中對一些不典型的胸悶、心悸、頭暈者，普通心電圖正常，應及早做動態(tài)心電圖檢查，以便及早查出原因，對癥治療。

6  注意事項

　　動態(tài)心電圖是通過貼在病人前胸的7個電極，將受檢者24小時靜息、活動以及立、臥、坐位等不同時間不同狀態(tài)的心電波形，連續(xù)不斷地記錄于記錄儀中，再將記錄儀儲存的資料輸入電腦，經(jīng)過綜合分析得出結(jié)論。在佩帶記錄儀時應當注意以下幾點：

　　宜動不宜靜

　　佩帶記錄儀后，日常起居應與佩帶前一樣，受檢者應做適量運動。根據(jù)病情和檢查目的，住院病人可慢步、上下樓等；疑心絞痛者則可選擇可能誘發(fā)疾病發(fā)作的較為激烈的運動，以便觀察運動量與心肌缺血、心律失常的關系，供醫(yī)生診斷參考。不過病情嚴重者應遵循醫(yī)生吩咐。

　　皮膚宜干燥

　　電極貼在前胸皮膚上經(jīng)導線與記錄儀相連，如果皮膚濕漉漉的，電極與皮膚的接觸就不好，甚至造成電極脫落，受檢者只得重做。因此檢查日不能洗澡、避免出汗。臨床上常見有些受檢者運動得大汗淋漓，結(jié)果不是部分電極脫落就是心電圖干擾波太多無法分析。

　　遠離電磁場

　　較早的記錄儀都是用磁帶記錄心電波形，故磁場對此干擾頗大。從接聽過手機的心電圖上可以看到，接聽時段已無正常心電波形了，分析圖形時只得把這個時段裁去。不過現(xiàn)在的記錄儀已為數(shù)字化的，不受磁場干擾了。

　　宜記日記

　　常記錄對動態(tài)心電圖的研究結(jié)果有著幫助。將24小時內(nèi)身體不適和運動時間詳細登記，就可找出此時間段的心電圖看有無變化，為醫(yī)生診治提供可靠依據(jù)。

7  適應癥

　　早搏、房室傳導阻滯、竇房傳導阻滯、間歇性心房顫動（撲動）、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等心律失常以及間歇性束支傳導阻滯、間歇性預激綜合征、心絞痛有特異性診斷價值，

8  檢查

　　心律失常的病因相當復雜，對其確診和治療，必須由有經(jīng)驗的內(nèi)科醫(yī)生，尤其是心血管病專科醫(yī)生進行。

　　檢查結(jié)果及血壓情況如果發(fā)現(xiàn)心律不齊患者的血脂、血黏度、血膽固醇明顯增高，或血壓顯著增高，同時年齡又偏大，應提高警惕，要考慮心血管病變的可能，及早進行全面、系統(tǒng)檢查。

　　心電圖檢查結(jié)果凡曾經(jīng)出現(xiàn)過非生理性心律失常者，都應進行心電圖檢查。最好做一次動態(tài)心電圖，持續(xù)觀察24小時而未發(fā)現(xiàn)異常者，則基本上可以排除器質(zhì)性心律失常。相反，若心電圖明顯異常，則不可掉以輕心。

　　心律失常的病因相當復雜，對其確診和治療，必須由有經(jīng)驗的內(nèi)科醫(yī)生，尤其是心血管病?？漆t(yī)生進行。
 

9  接收器

　　動態(tài)心電圖是一種可以長時間連續(xù)記錄并編集分析人體心臟在活動和安靜狀態(tài)下心電圖變化的方法，通常醫(yī)生會給患者佩戴一個生物數(shù)據(jù)的收集器來持續(xù)收集數(shù)據(jù)，而現(xiàn)在Android手機加上傳感器就可以代勞，這款設備由Interuniversity Microelectronics Centre (IMEC)設計，由一個兼容Android系統(tǒng)的，可穿戴的無線心電圖傳感器構成。

　　這種輕量級的傳感器可以收集生物數(shù)據(jù)，經(jīng)過微處理器處理后通過低功耗的nRF24L01無線電臺傳輸?shù)紸ndroid手機miniSD插槽上的模塊，并通過3G或者Wi-Fi直接傳送到醫(yī)院甚至是Facebook上的朋友，由此實現(xiàn)了動態(tài)心電圖數(shù)據(jù)的實時轉(zhuǎn)發(fā)。